La Dépression: Signal de Changement Nécessaire à l'Adaptation
LA DEPRESSION : UN SIGNAL DE CHANGEMENT NECESSAIRE A L’ADAPTATION
Teresa Garcia-Rivera, Sylvie Mas
Lors d’une conférence à l’Institut de France en avril 2010, Michel Le Moal affirmait que « le stress, les désordres bio-comportementaux, dont la dépression et les pathologies sociales, forment un nouveau paradigme » Ce nouveau paradigme est systémique ; dans le champ médico-psycho-social, c’est aussi une méthode qui permet de modéliser les événements individuels dans leur contexte en hiérarchisant les interventions.
La dynamique des états dépressifs est une des premières applications du modèle que nous présentons. Partant des travaux initiaux de Hans Selye, et intégrant les données récentes de biologie de la complexité, nous montrons un processus dynamique en six étapes. Outil diagnostique et thérapeutique innovant, ce modèle apporte cohérence et pertinence à nos interventions.
Elaboration et présentation du modèle
Selon J.A. Malarewicz, le terme de dépression « recouvre maintenant toute inadéquation entre les exigences d’une existence placée sous l’empire de l’efficacité et les faiblesses légitimes que tout individu peut rencontrer dans sa vie ». De fait, depuis peu, la dépression et le suicide sont reconnus comme risques psycho-sociaux en lien avec la souffrance au travail et le stress. Les facteurs de stress sont connus : performance et perfectionnisme, répression des émotions, compétition sociale et donc menace de perte sociale, défaut de soutien du groupe. Les conflits aggravent le statut physique et psychologique des personnes interrogées : les troubles dépressifs augmentent de 57% entre le début et la résolution d’un conflit. Dans le contexte socio-économique actuel où tout s’accélère, la tristesse, avec sa lenteur et son mouvement d’intériorisation, a bien peu de place pour opérer son rôle de transformation. Or la tristesse a une fonction naturelle d’intériorisation et de retrait. Elle permet non seulement d’équilibrer l’extériorisation et l’agressivité, mais surtout, elle est le mouvement descendant par lequel va s’opérer une transformation qualitative vers un autre niveau d’organisation psychocorporelle. Des auteurs comme Jerome C. Wakefield et Alan V. Horowitz ont recueilli de nombreuses études tendant à montrer que la tristesse pourrait être un héritage génétique adaptatif pour répondre à la perte affective en obtenant du soutien social ; elle permet de mettre fin à la compétition et à des efforts improductifs dans les pertes sociales. La tristesse, dans son mouvement de retrait, serait une adaptation à la défaite et à l’inhibition de l’action. Andrews et Thompson montrent que la dépression constitue un processus de focalisation sur la résolution de dilemmes sociaux complexes ; bloquer cette rumination allongerait la durée de l’épisode.
Depuis les années 50, on connait un lien robuste entre excès de cortisol, stress chronique et dépression. De plus, lorsque le cortisol augmente durablement, la DHEA diminue. La DHEA a des implications dans le travail biologique d’adaptation. Lorsque le ratio cortisol/DHEA augmente, on trouve une altération des circuits dopaminergiques de la récompense et des atteintes de l’hippocampe affectant l’apprentissage et la mémoire. Le découplage DHEA/Cortisol (par absence de feedback négatif hypothalamique sur la production de DHEA) introduit une instabilité amplificatrice dont nous verrons le rôle dans le processus non linéaire. Ces productions hormonales obéissent à des règles de biopériodicité. Selon Albert Goldbeter, « les rythmes sont des structures dissipatives temporelles qui correspondent à un phénomène d’auto-organisation ». Ces structures dissipatives signent la non-linéarité dans le vivant, selon un processus coopératif amplificateur, par une loi qui s’écarte de la simple proportionnalité. Que ce soit par l’étude de la fréquence cardiaque ou des rythmes cérébraux, l’organisme se maintient et s’adapte grâce à la dynamique chaotique qui décrit des transitions de phase d’un système régulier, homéostatique, vers un système qui se réorganise sur un autre niveau qualitativement différent. C’est alors que survient un point de bifurcation, à doublement de période, dit chaotique.
Dynamique non linéaire du stress chronique et de la dépression
Selon la définition de Hans Selye, le stress est «une réponse globale et non spécifique de l’organisme à un agent stresseur ». Il a décrit une phase d’alarme, puis une phase de résistance et enfin une phase d’épuisement. Nous avons actualisé ce modèle du stress : lorsqu’au fil du temps, les facteurs de stress s’enchaînent, ils induisent des modifications hormonales et biorythmiques qui permettent à l’organisme de résister pour faire face. Cette réponse globale aux conditions environnementales concerne tout particulièrement l’axe hypophyso-surrénalien et la sécrétion de cortisol/DHEA. Pendant la phase de résistance, le cortisol s’accumule dans l’organisme, entrainant des modifications d’abord sournoises, mais qui constituent une amplification lente, pas à pas, du phénomène biologique de stress (troubles du sommeil par exemple), éloignant l’organisme toujours plus de son état initial. On rencontre bien ici une stabilisation du système par les redondances biologiques (cortisol) à visée homéostatique, mais qui en même temps introduisent une dynamique non-linéaire : l’ordre à son extrême aboutit au désordre par une bifurcation dont l’orientation est imprédictible. Ce chaos est « déterministe » dans la mesure où l’ordre se rétablit par un phénomène fractal qui re-stabilise le système sur un autre niveau d’organisation : c’est la méta-homéostasie.
On sait aujourd’hui qu’à l’accumulation de cortisol – parmi d’autres manifestions psychocorporelles - sont associés des symptômes dépressifs et une modification de l’humeur qui devient « chaotique ». Chaotique au sens de la dynamique non linéaire ne signifie pas « instable » ou « oscillatoire » ; on est en présence d’un changement radical, soudain. Cette accumulation de cortisol lors du stress chronique affecte la cohérence du rythme circadien laissant la place à une dynamique chaotique intracérébrale, notamment par découplage des fonctions biologiques. L’organisme entre en état critique lorsqu’il devient un avantage adaptatif pour se réorganiser en changeant l’homéostasie par intégration de nouvelles propriétés (somatiques, émotionnelles, cognitives). Ce sont les émotions qui introduisent ce découplage entre le stimulus externe et la réponse interne, ainsi qu’un découplage entre l’évaluation cognitive et la réponse corporelle, en vue d’une adaptation comportementale au contexte. L’amplification dynamique de l’émotion peut amener à un point critique, qui serait un avantage adaptatif lorsqu’il y a une bonne articulation entre l’émotion et l’évaluation cognitive. Ce temps de latence offre un choix plus vaste d’alternatives comportementales. Les émotions sont le pivot du changement, de type 1 ou de type 2. L’intensité et la durée de l’émotion-redondantes- vont conditionner la dynamique chaotique de la dépression en termes de stress. Lorsque les facteurs psychosociaux déjà évoqués empêchent une articulation harmonieuse entre émotion et cognition, alors survient ce point critique : la crise émotionnelle permet une transformation adaptative par affaiblissement des contraintes (solutions).
Présentation du modèle
Selon nous, la dépression survient à l’issue de la période de résistance (Syndrome Général de Désadaptation), en étapes qui se distinguent en termes de signaux psychiques ou physiques, et selon la durée d’exposition aux éléments contextuels. Nous proposons la dépression comme un processus en lien avec le stress prolongé.
La ligne horizontale qui coupe le schéma représente la ligne de récupération homéostatique. L’ordonnée est la flèche du temps, l’abscisse évalue qualitativement les différentes phases du stress et ses complications dépressives. Cette représentation en deux dimensions ne peut combiner circularité et linéarité, la circularité est ici implicite.
La réaction d’alarme est une fonction on-off de décision d’urgence, adrénergique, le classique fight or flight qui reste d’actualité.
a) La phase de résistance, cortisolique, est en réalité une phase de régulation homéostatique stabilisatrice, efficace pour résister au changement. Nous avons observé au cours de notre pratique clinique en cabinet privé que cette phase de résistance dure en moyenne deux ans : ce sont deux ans de redondances comportementales, cognitives et biologiques, homéostatiques dans un contexte particulier de contraintes sur le plan personnel et/ou professionnel. Pendant cette phase, il n’y a pas de manifestation dépressive : nous faisons face car l’organisme va puiser dans ses réserves, quelles que soient l’intensité ou la fréquence des stress répétés ou prolongés. Insidieusement, le cortisol s’accumule dans différents organes et va commencer à provoquer des troubles. Toutefois, un traumatisme physique ou psychologique majeur peut conduire directement à la phase d’épuisement, par exemple le syndrome de Tako-Tsubo, ou maladie du cœur brisé.
b) A l’issue de la phase de résistance survient une période de tristesse adaptative dont chacun de nous a pu faire l’expérience dans sa vie. C’est un état de gris quotidien, émaillé d’un certain nombre de troubles physiques : troubles du sommeil, douleurs, inconfort digestif, troubles menstruels chez les femmes ; mais aussi des troubles cognitifs : troubles de la concentration, difficultés décisionnelles. Ici commencent à émerger une perte du goût et de l’intérêt qui entrainent un retrait social dont on a vu la fonction potentiellement adaptative. C’est précisément cette période que d’autres, comme Alain Gérard, ont nommé le mal-être adaptatif. A tout moment dans cette phase de descente et d’intériorisation, on peut observer des symptômes dépressifs en corrélation avec un mécanisme physiologique de réponse à la perte sociale ou affective. Lorsque ces symptômes sont adaptés au contexte en terme de durée, de pertinence et de gravité, ils ne sont pas pathologiques.
Nous insistons sur le fait que cette période a une fonction hautement adaptative car, en modifiant la perception du contexte, elle permet de remettre les compteurs (biologiques, émotionnels et cognitifs) à zéro, de se réorganiser en intégrant les modifications du contexte externe. Sur la courbe, cela se situe au niveau de la ligne horizontale dite de récupération homéostatique. On peut observer un blocage dans cette phase: deuil « bloqué », dépression « chronique stable » (oui, mais une stabilité oscillante)spontanée ou induite par les psychotropes. Nous y reviendrons.
c) L’épuisement psychocorporel survient lorsque la phase de tristesse adaptative n’a pas abouti à un changement, notamment à cause des facteurs de stress sociaux connus et déjà cités (performance, perfectionnisme, répression des émotions et singulièrement la tristesse, compétition, menaces de pertes sociales, défaut de soutien du groupe, liste non exhaustive) : ces facteurs psycho-sociaux sont aujourd’hui responsables des syndromes d’épuisement professionnel. On rencontre alors d’authentiques dépressions-maladie voire pire : le syndrome de Karushi étudié au Japon. L’épuisement psychocorporel demande une prise en charge psychocorporelle. Dans ce cadre, l’utilisation des antidépresseurs peut être pertinente, surtout s’il y a amaigrissement et perte du sommeil.
d) Nos observations ont montré que souvent l’histoire ne s’arrête pas là : les mêmes facteurs psycho-sociaux aggravés par unenon prise en compte par le sujet (défaut de perception, schémas cognitifs redondants,..) de son épuisement amènent à des comportements de surcompensation de type marathonien. Ces personnes continuent sur le même mode comportemental et cognitif ; elles « poussent la machine », ne sont plus capables de s’arrêter, refusent les arrêts de travail et les traitements, ou bien demandent du doping médical pour tenir encore. La phase de surcompensation est une période d’amplification jusqu’à un point de bifurcation qui est de nature chaotique. L’organisme va utiliser ces redondances pour provoquer un changement brutal, inattendu et dont l’issue est hautement imprédictible. Ce sont des distorsions cognitives, des délires avec hallucinations, une dépression majeure et un risque suicidaire, autant de quêtes vers un nouvel ordre ou des propriétés adaptatives émergentes. En miroir de la phase de tristesse adaptative, on peut trouver, au niveau de la ligne de récupération homéostatique, une régulation spontanée ou induite tout aussi bien qu’un blocage oscillatoire, ce dernier interrogeant la notion psychiatrique de bipolarité. La phase de surcompensation constitue une phase d’accélération et, dans sa deuxième portion, une dépressurisation qui conduit droit dans le mur/au sol.
e) L’instant chaotique est celui de l’impact qui induit une bifurcation du système. On observe plutôt des phénomènes de dissociation, déréalisation, distorsions cognitives, dans un contexte de dépression au sens organique.
Place des antidépresseurs
Prescrits très rapidement dans la période de tristesse adaptative, ils auraient tendance à bloquer artificiellement le processus d’intériorisation et de changement. Chez des sujets jeunes, on peut même observer une stabilisation chronique de la dépression quelle que soit la molécule. Cela pourrait correspondre à ce qu’Elie Bernard-Weil nomme l’homéostasie pathologique, comme par exemple lorsque le traitement hormonal substitutif à la ménopause bloque le processus : à l’arrêt de celui-ci, il est très fréquent de voir des femmes retrouver leurs symptômes là où elles les avaient laissés avant le début du traitement, voire majorés (même dix ans plus tard). Dans la phase d’épuisement, les antidépresseurs peuvent avoir leur place comme traitement d’urgence de la dégradation physique et mentale en phase aigüe ; ensuite se discute la durée du traitement. Bien entendu la psychothérapie joue un rôle majeur dans cette période. Dans la phase de surcompensation, ils pourraient avoir un effet dopant dans la première partie de la courbe, soit en accélérant le processus vers la bifurcation chaotique (cela a-t-il un lien avec le classique risque suicidaire par désinhibition ?) soit en maintenant artificiellement une stabilité homéostatique « pathologique », oscillante, bipolaire. Enfin, dans la période autour de la bifurcation chaotique, si possible juste avant, ils sont une méthode de contrôle et de canalisation du chaos. Certainement pas le seul, nous verrons le rôle de la psychothérapie systémique stratégique.
Exemples d’intervention
Tout traitement démarre par la demande du patient. En thérapie brève, la demande initiale du patient est le contrat qui nous lie. La porte d’entrée nous guide dans le diagnostic et l’évaluation de la dangerosité de la situation en termes de dépression. Certains patients se plaignent dès la phase de résistance mais ils ne viennent pas nous consulter directement pour le problème-stresseur. Ils sont peut-être plus irritables avec les enfants ou avec leur conjoint, et souhaitent être moins susceptibles, régler leurs conflits plus en rondeur. Lors de la phase de tristesse, la demande d’aide concerne le plus souvent les émotions envahissantes, une certaine fatigue ou des symptômes plus ou moins précis (exemple: surpoids ou perte de poids, manque de concentration, ruminations, troubles du sommeil). Lors de la phase d’épuisement, les individus demandent souvent une « remise en état ». A ce moment, la personne n’est plus « fonctionnelle » ; nous pouvons constater que le patient n’a plus de ressort et qu’il n’est pas capable de « tenir ». Lors de la phase de surcompensation, les médecins reçoivent des demandes de doping médical. Ici, les psychologues reçoivent rarement des demandes directes du patient. Par contre, ils reçoivent des plaintes ou des demandes de la famille ou de l’entreprise, inquiets par l’énergie mise dans le but de « tout finir », de « tout faire ». L’entourage décrit souvent cette étape comme un moment de plaisir intense ressenti par la personne en surcompensation. Il s’agit en fait d’une euphorie et d’un soulagement face au regain d’énergie qui contraste avec la phase vide de l’épuisement.
